學(xué)生

姓名

性別

出生

年月

民族

專業(yè)

年級(jí)

班級(jí)

入學(xué)

時(shí)間

家庭成員情況

姓  名

年齡

與本人

關(guān)系

工作或?qū)W習(xí)單位

家庭經(jīng)濟(jì)狀況

戶籍性質(zhì)

□農(nóng)村（含縣鎮(zhèn)）

□城市

主要

收入來源

家庭住址

郵編

聯(lián)系電話

家庭人口總數(shù)

家庭

年收入

人均年收入

申請(qǐng)助學(xué)金的主要理由

       申請(qǐng)人簽名：    　  家長(zhǎng)簽名：　　　　　年　　月　　日

班級(jí)審核意見

                           班主任：　　　 簽字

學(xué)校審核意見

及公示結(jié)果

                          負(fù)責(zé)人：　　　公章